こんにちは。
ケイ往診クリニック、医師の松原です。
暑さも盛りを超えたのでしょうか、息が詰まるほどの苦しさは感じなくなってきたように思います（感覚がマヒしてきてるだけかもしれません）

さて、今月から医師3名全員がブログを書くことができるようになって嬉しく思います。
今回は私が担当させていただきます。

 

今日は婦人科医の視点から見た、在宅医療における不正性器出血の考え方をお伝えしようと思います。

病院に勤務している頃、ほぼ意思疎通が取れないような全介助の患者様が不正性器出血や帯下（おりもの）異常で、多くの人に付き添われてストレッチャーで紹介されてくる人が結構いました。婦人科以外の先生方にとって産婦人科領域はブラックボックスですので、とりあえず婦人科に診せておきたいと思われる気持ちは理解できます。しかし婦人科診察は不快感を伴う診察ということもあり、受診から診察まで本人および介護者にとって大きな負担です。

ですが、やっとの思いで通院し婦人科を受診できたにも関わらず、婦人科医から「検査も処置も基本的にやることはないです。出血は経過観察をしてください。止血剤を出しておきます」と言われてただ帰るだけ、という結果になることが結構な頻度であるのです。

なぜ婦人科医はそう言って何もしてくれないのでしょうか。外来が混んでいて適当にあしらっているのでは？と思われる方もいるかもしれませんが、実はそうではありません。

 

婦人科医の思考回路はどうなっているのでしょうか？　少し解説します。

閉経後の不正性器出血で問題となりうるのは大きく分けて2つです。
一つは悪性腫瘍（子宮頸癌、子宮体癌）、もう一つは感染、炎症に伴う出血と帯下異常です。

婦人科医は不正性器出血がある方が紹介されてきた場合、まず悪性腫瘍を見逃さないよう診察、検査を行います。その結果、悪性腫瘍の診断がつけば当然それに対する加療のフェーズに入っていくわけですが、この治療フェーズの考え方が少しやっかいなのです。

不正性器出血を来す悪性腫瘍は主に子宮頸癌、子宮体癌です（他に腟癌、外陰癌がありますがレアです）。子宮頸癌の主治療は手術療法もしくは放射線療法（同時化学放射線療法）と化学療法のセット、子宮体癌の治療は原則手術による子宮全摘術と再発リスクに応じた術後化学療法です。

ただ、これらの積極的治療を行うためには本人の全身状態が非常に重要なのです。基本的に積極的治療の適応となってくるのはPS(パフォーマンスステータス）2以下というのが目安です。具体的には1日の半分以上をベッドから離れて自立して生活している、というのが条件なので、ストレッチャーや車椅子で意思疎通もなかなか取りづらいような方はこのPSの観点から積極的治療の適応にならないのです。積極的治療の適応にならなければ取り得るのはBSC(ベストサポーティブケア）、いわゆる緩和・対症療法です。

つまり、PSが3，4（寝たきり）のような方はそもそも悪性腫瘍の積極的加療の適応から外れてしまうのです、治療に繋がらず方針が変わらない検査に意味はありませんから、検査も処置も行われないことが多いのです（実際は子宮頸部、内膜の細胞診を行うことが多いですが、結果が悪性で帰ってきたとしても治療選択肢が無ければあまり意味はありません）

このような思考回路で婦人科医はその先の治療まで見ているため、入口の受診で経過観察を告げるのです。

感染、炎症に伴う出血もほぼ同じです。

高齢の方で帯下異常を来す典型的な疾患に子宮留膿腫があります。腟からの逆行性感染で子宮の中に膿がたまる疾患です（背景に子宮悪性腫瘍が隠れていることもあります）

これに関しても、子宮留膿腫がきっかけで発熱を来すような全身感染症の熱源になっていればドレナージを行いますが、全身状態が良好で全身感染を来していないときはドレナージを行わないこともあります。

 

その他、不正性器出血や帯下異常の原因となり得る病態では萎縮性腟炎（女性ホルモン欠乏による粘膜の炎症）や機能性出血、肉芽からの出血などがありますが、これらの疾患は寝たきりの患者さんでは治療されません。

 

いかがでしょうか。

婦人科を受診したけど何もされず帰宅させられた、の背景にはこのような思考回路が隠れているのです。

寝たきりの患者さんの婦人科受診には本人、介護者、病院勤務者すべてに負担がかかります。

適切な受診判断をおこなっていきたいところですね。

ではまた、次回のブログでお目にかかります。残暑で体調を崩されないようご自愛ください。

 

西宮市の在宅医療、訪問診療、往診

ケイ往診クリニック　松原

ケイ往診クリニックの京本です。

 

前回は、【➀陽性者（症状のある方）】と【②陽性者（症状のない方）】の隔離期間についてまとめました。

今回は、「濃厚接触者の方の隔離期間」、そして「どういった条件が濃厚接触者にあたるのか」。

「陽性者が感染させる可能性がある期間はいつから？」についてまとめたいと思います。

 

【③濃厚接触者】
（感染可能期間にある）陽性者と接触した日の翌日から５日間。

例：８月１日に接触　→　８月２日～８月６日療養　→　８月７日に解除

＜濃厚接触者の基準＞
以下のどちらかに該当する場合を濃厚接触者とする。

・陽性者と同居。

・陽性者と手が触れる距離（目安１メートル）で、どちらか一方がマスクを着用していなかった場合、１５分以上の会話があった場合。

「感染可能期間とは（他者へ感染させる可能性のある期間）」
陽性者が症状（※）あり：症状が出た日の２日前以降
陽性者が無症状：検査をした日の２日前以降

※症状とは、発熱、咳、呼吸困難、倦怠感、喉の痛み、鼻水、鼻づまり、頭痛、関節痛、筋肉痛、下痢、嘔吐など。

 

以上、２回の記事にわたり【➀陽性者（症状のある方）】と【②陽性者（症状のない方）】、【③濃厚接触者】の隔離期間についてまとめました。

 

ここまで感染者数が多いと、日常生活を送る上でかからないことが非常に難しくなってきておりますが、マスク着用、うがい手洗いなどの基本的な感染対策を引き続き行いましょう。
まだまだ暑いですので、脱水にも注意して少しずつ水分を取るようにして下さいね。

 

西宮市　鳴尾町　訪問診療　在宅　往診

ケイ往診クリニック　京本

ケイ往診クリニックの京本です。

全国的に新型コロナウイルス感染症はまだおさまる気配がありませんね。関西では兵庫県は大阪に次ぐ感染者数となっております。
訪問診療にお伺いしている患者様やご家族様が陽性者となられたり、濃厚接触者となられるケースが増えています。

「いつまでが療養期間なの？」と、隔離期間に関して迷われることが多いと思いますので、兵庫県ＨＰで公表されている基準をまとめておきます。（２０２２年８月２１日時点）

隔離期間は次の通りです。

 

国の通知に基づき、原則、オミクロン株患者の基準として記載されています。ワクチン接種の有無で隔離期間に違いはありません。

【➀陽性者（症状のある方）】
発症日から１０日経過（発症日の翌日から数える）　かつ　症状軽快後７２時間経過。

例：８月１日に発症　→　８月２日～８月１１日療養　→　最短だと８月１２日に解除

７２時間（３日間）症状が治まっていることが条件にありますので、症状が続いている場合は隔離期間が延長されます。

 

【②陽性者（症状のない方）】
検体採取日から７日経過。（※１０日経過するまでは体調に注意。デルタ株の場合は１０日間隔離になる。）

例：８月１日に検体採取　→　８月２日～８月８日療養　→　８月９日に解除

 

「陽性者の方」は、以上になっております。

次に【③濃厚接触者】についてまとめたいと思います。

 

西宮市　鳴尾町　訪問診療　在宅　往診

ケイ往診クリニック　京本

当院はカレンダー通りの診療を行っております。

土・日・祝は訪問診療患者様への24時間往診体制（契約時にお伝えしている医師直通番号へお掛けください）、平日は通常通りの診療となります。

宜しくお願いいたします。

 

西宮市の訪問診療　在宅医療　往診

ケイ往診クリニック

こんにちは。ケイ往診クリニックの森河です。

 

本当に暑い日が続きますが、皆様いかがお過ごしでしょうか。訪問診療では我々３人が患者さんのお宅に伺いますが、年配の方の中にはクーラーを全くつけない方もいらっしゃいます。家の中でも熱中症になることがありますので、しっかりとクーラーをつけて頂き、水分もこまめにとって、少しでも涼しく夏をお過ごし下さいね。

 

私は大阪生まれ大阪育ちでこれまで西宮にはあまり縁がございませんでした。今年の４月に鳴尾町でケイ往診クリニックを開院してから西宮市内を走り回っておりますが、ようやく地図や道路の名前が頭に入ってきました。公園や学校も多く、大きな商業施設から路地裏の名店まで様々なお店があり、住みたい街ランキング上位の常連なのも納得です。

これからも西宮市を中心に、訪問診療を行って参ります。患者さんから、「自宅に先生や看護師さんがこまめに来てくれるなんて知らなかった」と仰って頂くこともあります。このブログが訪問診療を知るきっかけになれば嬉しいです。このブログをご覧になられた方やそのご家族様で、様々なご事情で病院に通院するのが困難な方がいらっしゃいましたら、お気軽にご相談下さい。

では、また次のブログでお目にかかります。

 

 

西宮市の訪問診療・在宅医療・往診　　ケイ往診クリニック

 

医師　森河　紘希

ケイ往診クリニック院長の京本です。

西宮市でも連日暑い日が続いていますね。室内にいても熱中症になることがあり、訪問診療や往診で点滴が必要になる患者様が増えています。

熱中症、脱水症が起きると頭痛がする、脈が速くなる、喉が渇く、脇や舌が乾燥する、皮膚に張りがなくなるなど見られます。

 

3食しっかり摂れている方は過剰に気にすることはないですが、食事量の少ないご高齢の方は注意が必要です。

ポイントは「こまめな水分摂取」や「適度な温度管理」になります。

 

水分摂取は、「喉が渇いてなくてもこまめに摂取する」ことが大事となります。激しい運動をしなければ、食事以外で、1日１.0L～1.5Lを目標にしましょう。（心不全などで水分制限のある方は主治医とご相談下さい。）

 

水分の取り方。

➀1番は経口補水液オーエスワン（OS-1）で補うのが理想です。ポカリスエットの甘みを抑え、少し塩味を足したような味で飲みやすいです。新発売のアップル味は塩味が苦手な方に、甘みが足されている感じです。

 

②諸事情でOS１が難しい方は、水やお茶を基本としてスポーツドリンクで補いましょう。水分摂取は水やお茶を基本とし、汗などで失われる電解質をスポーツドリンク（1日500ml程度）で補う。

 

※注意点としては、スポーツドリンクばかり飲まないことです。

飲み方を間違えるとペットボトル症候群（清涼飲料水ケトーシス）で糖尿病を発症します。毎日清涼飲料水ばかり飲んでいると、さらに喉が渇き、さらに飲んでしまうという悪循環に陥ります。先日もペットボトル症候群で発症した新規の糖尿病患者さんを診る機会がありました。（1か月以上、清涼飲料水を毎日1.5L以上飲んでいて、喉がよく渇く、体重減少、倦怠感を認める方は糖尿病の検査を受けてください）

 

③アルコール類やコーヒーには利尿作用（尿がたくさん出る）があるため脱水対策としては適していません。

 

以上、自宅でできる熱中症・脱水症対策でした。

 

西宮市鳴尾町　訪問診療　在宅　往診

ケイ往診クリニック　院長　京本

当院は7月1日より機能強化型在宅療養支援診療所（単独型）となります。

機能強化型在宅療養支援診療所には単独型と連携型があります。連携型は単独では機能強化型の要件を満たさない複数の診療所もしくは病院でグループを作り認定されるのに対し、単独型は単独の診療所で認定されるものです。

当院は3名の常勤医により院内の連携を密とし、これからも24時間365日の対応体制を続けていきます。

 

西宮市の訪問診療、在宅医療、往診

ケイ往診クリニック

当院は地域のかかりつけ医として、当院にかかりつけの患者様を対象に以下の対応を行っております。

①患者様が受診されている他の医療機関及び処方されている医薬品を把握し、必要な服薬管理を行います。

②必要に応じ専門医もしくは専門医療機関への紹介を行います。

③健康診断の結果など、健康管理に関わる相談に応じます。

④保健・福祉サービスに関する相談に応じます。

⑤時間外対応を含む、緊急時の対応方法等に係わる情報提供を行います。

 

西宮市の訪問診療、在宅医療、往診

ケイ往診クリニック

こんにちは。ケイ往診クリニック医師の松原です。

長期に更新ができておらず申し訳ありません。徐々にブログを書く時間が無くなってきました。少しずつ地域の方々に受け入れていただいているのかなぁと、本当にありがたく思います。

昨日は副院長の森河が執筆させていただきました。各々の医師の考え方や人柄を少しでも知ってもらえたらという想いから、これからは院長の京本も巻き込んで医師3名で少しずつ更新していけたらなぁと考えています。これからもよろしくお願い致します。

 

さて、本日のテーマは表題の通り「覚悟のすすめ」です。「在宅医療と救急車②」は次回にさせてください。

「覚悟のすすめ」という本をご存知でしょうか？

 

ご存知の方はなかなかの阪神ファンだと推察できます。

そうです、鉄人金本知憲氏の著書ですね。ちなみに私は生まれつきの阪神ファンです（甲子園で育ってアンチ阪神になることはできませんね）。昔はナイターに行った帰り際に甲子園駅前にあった「おばちゃん」という店名の、本当におばちゃん達が数名でやっておられた居酒屋で父と中華そばを食べて帰るのがルーティンでした（勝った日限定）。

 

さて、「覚悟のすすめ」は15年ほど前に書店で見つけ、即購入して読み切った記憶が残る本です。かなり前に読んだ本ですので内容まで深く覚えていませんが、本書の中で一つ私の心に残っている言葉があります。

「覚悟が決まれば心はぶれない。」

今でも大切にしている言葉の一つで、本書の中では覚悟を決めることの大切さを説かれていたと思います。

なぜこのような話をするのか。それは在宅医療においても「覚悟を決めること」が大切になる状況が存在すると知ったからです。

 

仙台で在宅医療研修を始めてすぐの話ですが、このようなご家族が血相を変えてクリニックへ入ってこられました。

「父がとある癌で入院し治療していたが、状態が急変しいつ息を引き取ってもおかしくないといわれた。今は兄が付き添っているが、もはや意識もない。父は延命治療は希望しない、最期は自宅で過ごしたいと常々言っていました。何とか父の希望をかなえてあげたい、父を家へ連れて帰れませんか？」と。

急性期病院の考え方が抜けきっていなかった私は「どこでお亡くなりになってしまうかわからない。残念だが無理だ。」と直感的に思っていました。

しかし、当時研修していたクリニックの院長先生は穏やかに笑顔で「大丈夫ですよ、お父さんを家へ連れて帰りましょう」と御家族におっしゃったのです。

横で思わず「ええっ」と思いましたが、院長は続けます。

「ただし、現在の状態であれば病院のベッドを出た瞬間からいつ呼吸や心臓が止まってもおかしくない。それは病院のエレベーターの中かもしれないし、介護タクシーの中かもしれない。家に帰る道中のどこで呼吸が止まっても脈が止まっても慌てることなく、何食わぬ顔をして家まで連れて帰ることができますか？

人は例え脈がなくとも呼吸がなくとも、医師の診断を受けるまでは亡くなっていません。道中のどこで何があっても、必ず家に帰って落ち着いてから死亡診断をすると約束できますか？　こじつけかもしれませんが、そうすればお父さんの希望を叶えることができます。最期を家で過ごすことができます。」と

お父さんの希望を叶えるために何よりも必要なのは、何があっても何食わぬ顔をして家まで送るというご家族の覚悟だ、とおっしゃっていました。

 

それまでの私の中にはなかった考え方で、その言葉を聞いたときに金本氏の言葉が脳裏に浮かび感動したことを覚えています。

当院で必ずしも同じ事ができるとは限りませんが、この考え方や想いを忘れないように、私の力の及ぶ範囲でこの地域に貢献出来たらと思っています。

これからもよろしくお願いいたします。

 

西宮市の訪問診療、在宅医療、往診

ケイ往診クリニック　医師

松原　翔

いつも当ブログをご覧頂きありがとうございます。ケイ往診クリニックの森河です。

当院は2022年4月に開院し、ありがたいことに「ホームページとブログを見て当院に来ました」「４月にチラシが届いていたので取っておきました」と患者様やご家族様から言って頂くこともございました。

１からのスタートでしたので、こちらが発信した情報を受け取って頂けたことが分かって、とても嬉しい気持ちになりました。

これまで、ブログは松原先生に書いてもらっていましたが、私たちは医師３人で１つのチームですので、是非ぞれぞれの医師の文章を読んで頂きたいと思い、ブログを書かせて頂いております。

 

新型コロナウイルスの流行後、訪問診療のご依頼が増えたように感じます。

その理由の一つに、病院や施設が面会禁止になったことが影響していると思っています。

ただ、これをご覧になっている医療関係者以外の方からしますと、訪問診療ってどんな感じなんだろう、と最初はイメージし辛いかもしれませんね。

 

訪問診療とは、通院が困難な患者様に対し、医師が患者様のご自宅に直接伺い、診察・投薬・検査・処置を行うことをいいます。

当院では、検査は採血検査やエコー検査、心電図の検査(技術の進歩により持ち運びができるサイズの医療機器が増えました)ができますし、処置は在宅酸素・中心静脈栄養の管理や、癌を患っておられる方の緩和ケア(痛み止めや医療用麻薬などを使い、苦痛の無いよう過ごして頂くことを目的とします)、状況次第ですが胸水や腹水をご自宅で抜くことも可能です。

病院と同じとはいきませんが、様々な医療をご自宅で受けて頂けます。

また上でも書きましたが医師３人のチームですので、24時間365日対応可能です(休日や夜間は主治医以外の対応になることもございます)。

 

当院からの訪問診療を希望される場合、その患者様に担当のケアマネージャー様や訪問看護ステーション様がいらっしゃる場合は、その方を通じて当院にご連絡下さるとスムーズかと思います。

もしくは、当院のホームページ上段にあります「ご依頼はこちら」を利用して頂いても構いませんし、お電話で直接お問い合わせ頂いても結構です。

 

また次回のブログでお目にかかります。

ご覧頂きありがとうございました。

 

西宮市の訪問診療　ケイ往診クリニック

医師　森河　紘希